附件1

流行病学史调查表

按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定及 2022 年自治区新冠肺炎疫情防控指挥部办公室发布的通知要求，请您配合我们的工作，如实填报以下信息（选择项请在相应方框内打√）：

1.姓名： 性别： 联系电话：

2.身份证号码：

3.单位及职务（或就读学校或无）：

4.现住址：

5.近 14 天本人是否发热（体温>37.3℃）：是 否

（若是，最高体温= ℃）是否有到医疗机构发热门诊就诊史：

是 否

6.近 14 天本人有无以下症状（如有，请在相应方框内打√，如无则不用填写）：

干咳 咳痰 鼻塞 流涕 咽痛 乏力 气促 胸闷

胸痛 腹泻

7.近 14 天是否有与新冠肺炎确诊病例接触史：是 否

8.近 14 天是否有中高风险地区旅行史或居住史：旅行史 是否否

居住史 是否

9.近 14 天是否接触过来自中高风险地区的人：是 否

10.近 14 天所住小区是否有确诊新冠肺炎病例：是 否

11.近14天是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：是 否

12.是否乘坐公共交通工具到考场报到：是 否

13.近 28 天是否从境外地区返回：是 否 （若是，请填写国家或地区）

本人承诺以上调查情况填写属实。

签名：

2022年7月9日